I.
DATOS PERSONALES
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Estado Civil
Fecha de Nacimiento
DNI
Seleccione
Soltero(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Divorciado(a)
Conviviente
01
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1998
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2000
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2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Teléfono
No. de Dependientes
II.
DOMICILIO ACTUAL
Propio
Pagándolo
Alquilado
Familiar
Avenida / Calle / Jirón / Pasaje
Nro./Mz./Lt.
Dpto / Int.
Urbanización
Distrito
Tiempo de Residencia
Seleccione
Ancón
Ate
Barranco
Bellavista
Breña
Carabayllo
Carmen de la Legua
Cercado Callao
Cercado de Lima
Chaclacayo
Chorrillos
Cieneguilla
Comas
El Agustino
Independencia
Jesús María
La Molina
La Perla
La Punta
La Victoria
Lince
Los Olivos
Lurigancho
Magdalena del Mar
Miraflores
Pueblo Libre
Puente Piedra
Rimac
San Borja
San Isidro
San Juan de Lurigancho
San Juan de Miraflores
San Luis
San Martin de Porres
San Miguel
Santa Anita
Santa Rosa
Santiago de Surco
Surquillo
Ventanilla
Villa El Savador
Villa María del Triunfo
III.
DATOS LABORALES
E-mail
Contratado
Independiente
Dependiente
Otros
Grado:
Bachiller
Técnico
Titulado
Magíster
Doctorado
Ingreso Mensual Neto
(Colocar símbolo S/. o $)
Profesión
Centro de Trabajo Actual
Cargo que ocupa
Teléfonos
Tiempo de Permanencia Desde - Hasta
IV.
INFORMACIÓN DEL CONYUGE
Datos Personales
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI
Teléfonos
E-mail
Contratado
Independiente
Dependiente
Otros
Grado:
Bachiller
Técnico
Titulado
Magíster
Doctorado
Profesión
Centro de Trabajo Actual
Cargo que Ocupa
Fecha de Ingreso
Ingreso Mensual Neto
01
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1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
V.
ENCUESTA
¿Qué desearía obtener?
Departamentos :
Con Cochera
Sin Cochera
Área de Servicio
¿Cuántos dormitorios?
2
3
4
Distritos de Preferencia donde le gustaría vivir
-
-
¿Si se acogiera a un financiamiento cual sería el monto máximo de cuota que estaría dispuesto a pagar?
S/.
ó $.
¿Cuenta con algún monto inicial?
S/.
ó $.
¿Tiene actualmente algún préstamo?
Sí
No
Monto S/.
ó Monto $.
¿A solicitado algún crédito con alguna entidad financiera?
Nombre de la Entidad
Monto a Financiar
S/.
ó $.
Centro de Asesoría en Línea: 445-3702.
Nextel: 832*6803 Celular: 99832-6803
Correo Electónico:
convenios@wescon.com.pe
Página Web:
www.wescon.com.pe